Меню Закрыть

Хронический вирусный гепатит с средней степени тяжести

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Хронический вирусный гепатит C

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический вирусный гепатит C

На правах рукописи

САТТАРОВА МАХБУБА ИСКАНДАРОВКА

ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

(НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТО-, МОРФОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ).

14 00 47 — гастроэнтерология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

1. Научный руководитель: академик АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Мироджов Гиесуддин Кутбудинович

— доктор медицинских наук, профессор Асадуллаев Самад Хидаятович

— доктор медицинских наук Авезов Сайфулло Абдуллоевич

Ведущая организация: Таджикский НИИ профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

// » (Л^-^ъ-^Л 2007 года/^ часов на заседании диссертационного совета К 047 006 01 при Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (734064, г Душанбе, ул Маяковского, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских нау! 1 Одинаев Р.И.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С представляет собой актуальную проблему современной гепатологни Интенсивное изучение ВГС проводится с 1989 г , когда группой исследователей во главе с Houghton, был выделен геном возбудителя заболевания Занимая скромное место в этиологической структуре острых ВГ, он является ведущим в развитии хронических форм поражений печени (до 50-80%) По некоторым данным более 500 млн человек во всем мире являются хроническими носителями HCV-инфекции [Подымова С Д 1998, Мироджов Г К и др , 2000, 2001, Серов В В , Апросина З.Г 2002, Шерлок Ш , Дули Дж 2002, Мансуров X X и соавт 2004, Sainz В Jr, Chisari F V , 2006, Smyk-Pearson S , et al. 2006, Yee H S., etal 2006]

У большинства людей, перенесших острый гепатит С, иммунная система оказывается неспособной элиминировать вирус, что позволяет ему длительное время размножаться в гепатоцитах и ряде клеток органов и систем [Neau D , et al 2003, Rosen H R , 2003; Shirakura M , et al 2006] При этом у пациентов развивается выраженный гуморальный и клеточный иммунный ответ, к структурному и неструктурным белкам вируса [Kanda Т , et al 2006, Lanford R Е , et al 2006, Wagoner J , et al 2006]

Вместе с тем остаются неизученными значения этих белков вируса в патогенезе хронического гепатита С [Мироджов Г К, 2006, Николаева ЛИ и др, 2006, Muir A J., McHutchison J G, 2006, Nattermann J , et al 2006, Sainz В Jr, Chisari F V , 2006, Soderholm J , Sallberg M A , 2006]

Отличительной особенностью ВГС является многолетнее торпид-ное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы Такое течение инфекционного процесса вызывают практически все генотипы HCV Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения

HCV инфекции, вызванной генотипом 1в [Буеверов АО, 1998, Майер К П , 1999, Блохина H П , 2000, Konishi M , et al 2006, Mazzaferro V , et al 2006, Quiroga J A , et al 2006] В литературе встречаются единичные исследования, посвященные значению вирусной нагрузки, генотипам вируса и иммунологического статуса в патогенезе хронического гепатита С

Идентификация генотипов HCV имеет важное клиническое значение, поскольку выявлена связь между генотипом вируса и тяжестью течения острого и хронического гепатита HCV [Mancini N , et al 2006] Установлено, что у 72%, инфицированных генотипами 1а и 1в, гепатит протекал тяжело и вызвал развитие цирроза и гепатоцел-люлярной карциномы [Feray С, 2006, Lagging M, et al 2006; Kobayashi M , et al 2006, Thomas F , et al 2007]

Более того, при инфицировании генотипом la и 1в наблюдается выраженная виремия и повышение активности трансаминаз, что требует применения более высоких доз и продолжительности лечения интерфероном [Wang i, et al 2006] В тоже время, при заражении генотипом 4, который преобладает в основном на Среднем Востоке, интерферонотерапия оказывает более эффективное действие [Мансуров X X и соавт ?004, Hagan H , et al 2006, Haqshenas G , et al 2006]

Хотя механизм повреждающего действия вируса на гепатоциты, особенно на начальных этапах заболевания, до конца не изучен, однако важная его роль отводится иммунным нарушениям, в частности, участию различных цитокинов, которые создают условия для репликации вируса Вместе с тем, до настоящего времени не проводились исследования, посвященные роли цитокинов в патогенезе хронического гепатита С

В этой связи несомненно важным и актуальным является дальнейшее изучение клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических особенностей течения хрониче-

ского ВГС, с учетом вирусной нагрузки, генотипов, и уровней некоторых цитокинов

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических особенностей поражения печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, включая доноров крови

1) Изучить клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические особенности поражения печени у доноров крови, с наличием суммарных анти-НСУ

2) Изучить клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические особенности поражения печени у больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки и генотипа вируса

3) Выяснить значение структурного и неструктурных белков вируса С в диагностике его репликации и патогенезе хронического гепатита

4) Уточнить морфологические особенности поражения печени у больных ХГС

Установлено, что у доноров крови носителей суммарных анти-НСУ, наблюдаются различные изменения в ткани печени — от минимального до хронического активного гепатита, которые протекают клинически латентно, что зависит от степени участия иммунопатологических механизмов и окислительного стресса. Показана важная роль апоптоза в патогенезе хронического гепатита С в зависимости от степени вирусной нагрузки и генотипа вируса

Установлено, что у больных ХГС между уровнем Тх (СБ4+) и степенью вирусной нагрузки имеет место обратная корреляция — при снижении Тх наблюдается высокая виремия, а при их повышении наоборот, происходит снижение репликации вируса

Впервые показано значение структурного и неструктурных белков вируса гепатита С в патогенезе хронизации гепатита Показано,

что уровень антител к соге-антигену и неструктурному белку N85 коррелирует с активностью репликации вируса и генотипами 1 в и За, тяжестью жировой дистрофии, некроза и фиброза в ткани печени В процессе репликации вируса происходит снижение синтеза интер-лейкина — 2 и у-интерферона с одновременным повышением интер-лейкина-10 — ингибитора а-интерферона

Разработан алгоритм диагностики, прогноза и противовирусной терапии хронического гепатита С в зависимости от характера клинического течения, степени репликации вируса, различных его генотипов, особенностей участия иммунных механизмов На основании результатов исследования структурного и неструктурных белков вируса гепатита С предложен способ косвенной оценки степени репликации вируса, что имеет важное практического значение для назначения противовирусной терапии

По материалам диссертации разработаны и изданы методические рекомендации «Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение)» [2001]

Основные положения, выдвигаемые к защите:

1 У доноров крони, носителей суммарных анти-НСУ наблюдаются различные изменения в ткани печени от минимального до выраженной активности гепатита, которые протекают с некоторыми нарушениями иммунологических процессов и окислительного стресса

2 Хронический гепатит вируса С чаще всего протекает латентно, с различной степенью повышения активности ферментов процесса переаминированиям, окислительного стресса, иммунных нарушений, вирусной нагрузки и генотипа вируса

3 При хроническом гепатите вируса С повышенные уровни ан-ти-соге протеина и анти-Ы85 коррелируют с высокой вирусной нагрузкой (более 100 тыс копий/мл) и генотипами 1а и 1в

4 В патогенезе хронического гепатита вируса С важную роль играют интерлейкины и апоптоз при активном процессе с высокой ви-

русной нагрузкой наблюдается повышение ИЛ-2 и апоптоза лимфоцитов с одновременным снижением ИЛ-10 и g-интерферона

5 Хронический гепатит вируса С имеет характерные морфологические признаки — преобладание стеатоза, апоптоза, «песочных ядер», лимфоцитарной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов в паренхиме печени и портальных трактах, а также фиброз различной степени выраженности

6 Нормальный уровень ферментов процесса переаминирования при высокой вирусной нагрузке у больных хроническим гепатитом С связан с отсутствием участия иммунных нарушений, а также преобладанием апоптоза в ткани печени — естественной гибели печеночных клеток без выброса ферментов в периферическую кровь

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика X X Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой — 11-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2006), симпозиуме «Гепа-тология сегодня» (Москва, 2005), а также симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. X X Мансурова (2005)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН РТ, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 115 странице машинописи и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы результатов собственного исследования, обсуждение и выводы Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками Библиография содержит 246 источников, из них 167 иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования служили данные клинико-функционального, вирусологического, иммунологического и морфологического обследования 685 пациентов хроническим гепати гом С вирусной этиологии, находившихся на лечении в клинике Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (табл 1)

Распределение обследованных больных по диагнозам

Группы больных Количество

Хронический Iспятит НСУ 304 чел.

-минимальной активности 169 чел

-умеренной активности 86 чел

-высокой активности 49чел

Доноры крови 381 чел.

Всего было обследовано 685 пациентов — 304 хроническим HCV вирусным гепатитом, и 381 донор крови с наличием суммарных ан-ти-HCV в сыворотке крови

Все больные были распределены на 3 группы в зависимости от тяжести патологического процесса Первую группу составили больные хроническим гепатитом HCV-вирусной этиологии с минимальной активностью процесса (169 чел ), вторую — больные хроническим гепатитом с умеренно выраженной активностью (86 чел) Третью -хроническим гепатитом с выраженной активностью (49 чел ) Для оценки степени отклонения исследуемых показателей использовали кровь условно здоровых лиц (20 чел )

Доноры крови (381 чел , 201 мужчина и 180 женщин) также были распределены на 3 группы в зависимости от активности патологического процесса I группа — доноры с отсутствием активности АлАТ (189 чел ), II группа — больные с умеренно выраженной активностью

(113 чел) и III группа пациентов с высокой активностью АлАТ (79 чел)

При анализе больных по полу, возрасту, и длительности заболевания выяснилось, что женщин было 294, причем в возрасте до 20 лет (55 чел ), 21-30 лет (112 чел ), 31-40 лет (65 чел), 41-50 лет (34 чел) и старше 50 лет (28 чел )

Мужчин было 391, среди которых в возрасте до 20 лет (92 чел ), 21-30 лет (129 чел ), 31-40 лет (106 чел), 41-50 лет (44 чел ) и старше 50 лет (20 чел) Таким образом, наибольший процент заболевших приходится на самый молодой и трудоспособный возраст, как среди мужчин, так и среди женщин

Методы исследования больных.

1 Клинические всем больным в динамике заболевания наряду с общеклиническими методами проводились исследования крови, мочи, кала и сахара крови

2 Биохимические — в сыворотки крови больных, определяли содержание общего билирубина и его фракций, холестерина, общего белка, МДА, активность ферментов — АсАТ, АлАТ, ЩФ, 5 — НТ, ГГТП, каталазы

3 Вирусологические Наличие HbsAg, HbeAg, анти-HDV, анти -HCV определяли методом ИФА ДНК HBV и РНК HDV и HCV верифицировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в НИИ вирусологии и НИИ физико-химической медицины г Москвы и, частично, в лаборатории Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

4 Ультразвуковое исследование проводили изучение эхострук-туры печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек

5 Рентгенологические проводили рентгенотелевизионное контрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта

6 Гистологическое исследование пунктатов печени

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании результатов исследования нами выделены три группы доноров с наличием анти-НСУ Первая группа 189 человек, которые практически не предъявляли каких-либо жалоб, активность тран-саминаз и показатели иммунного статуса были в пределах нормы Данные лица хотя считаются неактивными носителями вируса гепатита С, однако нуждаются в длительном диспансерном наблюдении

У второй группы доноров крови (113 человек) с наличием анти-НСУ было обнаружено умеренное повышение активности трансаминаз (до 3 раз) Эти доноры также считали себя практически здоровыми лицами Однако при тщательно собранном анамнезе многие из них жаловались на незначительную слабост ь и диспепсические явления У более половины пациентов (53%) обнаруживалась гепатомегалия

У этой группы пациентов наблюдались нарушения показателей окислительного стресса и иммунного статуса При исследовании содержания гидроперекисей и диеновых коньюгатов наблюдалось достоверное их повышение с одновременным снижением активности ка-талазы Эти данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях развития патологического процесса происходит изменения со стороны показателей окислительного стресса

Одновременно с изменением окислительного стресса у этой группы доноров отмечалось умеренное снижение индекса супрессии (Тс/Тх) и незначительная гипергамма-глобулинемия, преимущественно за счет (табл 2) Необходимо отметить тот факт, что между умеренным повышением активности трансаминаз, показателями окислительного стресса у доноров крови с наличием анти-НСУ наблюдается прямая коррелятивная связь

У 3-х доноров крови этой группы удалось получить биопсийный материал из ткани печени, где констатирована картина хронического минимального гепатита — мелко-среднекапельное ожирение гепато-цитов, единичные апоптотические тельца, пролиферация Купферов-ских клеток, умеренное расширение портальных трактов за счет

фиброза и лимфоцитарной инфильтрации с формированием лимфо-идных фолликулов Указанная группа пациентов нуждается ь проведении интерферонотерапии

Иммунологические показатели доноров-носителей суммарных анти-НСУ с умеренным повышением активности трансамина.)

Показа1ели Контрольная группа М±ш (п=20) Носители анти-НСУ с умеренной активностью трансаминаз М±т (п = 113 чел.)

Т-лимфоциты,% 51 0±3,0 47 0±3 0

Индекс Тс/Тх 2 9±0,5 1 5±1 6

В-пимфоциты, % 24 0±1 0 13 0±1,0

1ёА 221 0±17,0 256 6+21 0

152 0±14 0 176 0±19 0

1ёО 1252 0±6 1 1941 0±16 6

ЦИК 2 4±0 4 3 95-tO 2

У третьей группы доноров крови с наличием анти-НСУ (79 человек) констатировано повышение активности ферментов процесса переаминирования от 5 до 9 раз (табл 3)

Биохимические показатели сыворотки крови доноров — носителей анти-НСУ с высокой активностью трансамнназ

Показатели Контрольная группа (п=20) М±ш Доноры-носители анти-НСУ М±ш

Билирубин ммоль/л 10 52±34 22 1±0 18

АСАТ ммоль/л 130 5±5 И 483 6±2 14

А ЛАТ ммоль/л 165 5±7 52 1600 5±5 49

ЩФ ммоль/л 110 5±7 18 598 0J-3 07

Пациенты этой группы жаловались на выраженную общую слабость, утомляемость, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, незначительный зуд кожи, кровоточивость десен и боли в суставах Объективно выявлялись увеличение размеров печени, малые печеночные знаки и расчеСы на коже Эти клинические данные соответствовали картине хронического гепатита выраженной актив-

ности, которая била подтверждена результатами ультразвукового исследования и морфологического изучения пункгаюв печени

Анализ результатов исследования окислительного стресса, анти-оксидантной защиты и иммунологического статуса у этой группы пациентов показал их резкое нарушение Прежде всего отмечалось повышение показателей гидроперекисей более чем в 5 раз, малонового диальдегида и диеновых коньюгатов более чем в 1,5 раза Одновременно с этим наблюдалось прогрессирующее снижение активности катал азы

При хроническом гепатите выраженной активности у доноров крови с наличием анти-НСУ также имеет место значительное нарушение иммунологических показателей Несмотря на снижение всех популяций лимфоцитов и супрессорного индекса имеет место повышение уровня иммуноглобулинов, особенно и циркулирующих иммунных комплексов.

Восьми пациентам данной группы доноров проведена пункци-онная биопсия печени У 5 пациентов гистологические изменения соответствовали картине хронического гепатита умеренной активности — жировая дистрофия гепатоцитов была более выражена, чем при минимальном гепатите, выявлялись очаги ступенчатых некрозов инфильтрированных лимфоцитами, множество апоптотических тел, а портальные тракты были значительно расширены за счет инфильтрации лимфоцитами Пограничная пластинка была сохранена У 3-х больных установлена морфологическая картина хронического гепатита выраженной активности — наряду с тяжелым ожирением паренхимы обнаруживались обширные очаги некроза, напоминающие мостовидные, в портальных трактах имел место интенсивный фиброз и гистиолимфоцитарная инфильтрация, которая разрушала пограничную пластинку и проникала внутрь долек

Данная группа больных также нуждается в проведении интерфе-ронотерапии

Нами проводился анализ клинико-функциональных, иммунологических, вирусологических и морфологических данных 304 больных хроническим гепатитом С

Прежде всего установлено, что большинство больных самостоятельно обратились в клинику с жалобами на слабость, тупые боли в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, арт-ралгию и миалгию. Следует отметить, что у большинства больных имело м^сто проявление хронического гепатита легкой активности, в 2 раза реже (86 больных) констатирована картина хронического гепатита умеренно выраженной активности и лишь у 49 больных наблюдались признаки хронического гепатита выраженной активности

Наиболее яркие клинико-лабораторные, иммунологические проявления хронического гепатита С наблюдались при выраженной активности процесса У этой группы больных обнарухсивались желтуха различной степени выраженности, кожный зуд, сосудистые звездочки, печеночные ладони Печень всегда была увеличена и имела плотноватую консистенцию У 12 больных наблюдалась умеренная спле-номегалия У 56 больных ХГ умеренно выраженной активности и у всех 49 больных выраженной активности имели место внепеченыч-ные проявления заболевания — боли в суставах и мышцах, увеличение щитовидной железы, кожные изменения в виде дерматомиозита

При хроническом гепатите выраженной активности развивались изменения со стороны показателей периферической крови — анемия, тромбоцитопения, лимфоцитоз и эозинофелия и увеличение СОЭ Гистологические изменения связывают с аутоиммунными процессами, которые часто присоединяются при хроническом гепатите С По мере прогрессирования процесса наряду с повышением активности трансаминаз наблюдалась гипербилирубинемия, высокий уровень щелочной фосфатазы и 5-нуклеотидазы, а также резкое нарушение процесса окислитепьного стресса Одновременно с этим отмечались выраженные нарушения иммунологических показателей — резкое снижение Тх и повышение количества цитотоксических лимфоцитов,

an о птоз периферических лимфоцитов, а также выраженная гинер-гаммаглобулинемия за счет igG.

Общбип ОбщХС АсЛТ AMT Щф 5-НТ

□ ХГСмиким аХГСумер ЮХГСвысо 100 тыс. копий/мл) и генотипы 1в, 1а и За. В тоже время высокая виремия и вышеуказанные генотипы могут встречаться также у больных с легкой, умеренной активностью процесса и даже при нормальном уровне трансамин аз. Все это свидетельствует о том, что активность процесса в большей степени связана с подключением иммунологических нарушений индуцируемых вирусом гепатита С.

Поражение печеночных клеток при вирусном гепатите С происходит двумя путями — прямым цитопатическим и непрямым иммуно-патическим Прямое цитопатическое действие вируса С осуществляется его структурным и неструктурнымии белками

Впервые нами уточнены значение структурного и неструктурных белков вируса гепатита С в патогенезе хронического гепатита Нами показано, что у больных с высокой виремией (РНК>100 тыс копий/мл) всегда в периферической крови обнаруживались антитела к core- протеину, т е наличие этих антител свидетельствуют о повышенной репликации вируса Если антитела к NS3 и NS4 в одинаковой степени обнаруживались при высокой и низкой виремии, то антитела к NS5 в 2раза чаще выявлялись при повышенной репликации вируса С(табл 4)

Наличие антн-core и ант тел к неструктурным белкам в сыворотке крови больных ХГС с различной степенью виремии

Степень виремии (п = 284 чел.) Всего больных IgM-к соге-протеину Антитела к NS3 Антитела к NS4 Антитела к NS5

Высокая виремия (>100 тыс копий/мл) 172 172 (100%) 137 (79,6%) 126 (73,2%) 143 (82,5%)

Одновременно с этим нами установлено, что антитела к неструктурному белку N85 чаще (87,5%) обнаруживались при генотипе 1в и 1в+3а (100%) Эти данные дают основание предположить, что по результатам определения этих антител можно косвенно судить о степени репликации вируса С и его генотипов, что имеет важное клиническое значение

В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема цитокинов и их роль в патогенезе хронических диффузных

поражений печени, в том числе хронического гепатита вируса С (Ф И Ершов и О И Кисилев, 2005)

Нами проводилось исследование ряда цитокинов -у-интерферона, ИЛ-2 и ИЛ-10 в сыворотке крови больных хроническим гепатитом вируса С Одновременно проводилось сопоставление уровня цитокинов с количеством Тх в периферической крови

Установлено, что при хроническом гепатите С с нормальным уровнем и незначительным повышением трансаминаз наблюдается подавление Т-супрессоров и активация Т-хелперов, которые приводят к высокому синтезу у-интерферона и ИЛ-2, которые стимулируют образование эндогенного а-интерферона и тем самым подавляют процесс репликации вируса в гепатоцитах Одновременно с этим у данной группы больных происходит снижение синтеза ИЛ-10, который является ингибитором эндогенного аг-интерферона

У больных хроническим активным гепатитом вируса С не только резко уменьшается количество Т-супрессоров, но и подавляется уровень Т-хелперов В результате подобной иммунносупрессии значительно снижается синтез у-интерферона и ИЛ-2 и тем самым происходит выраженная репликация вируса Более того, последнему способствует значительное повышение уровня ИЛ-10, который подавляет образование эндогенного а-интерферона

Полученные нами данные позволяют по новому взглянуть на механизмы противовирусной защиты иммунной системы и патогенеза развития хронического гепатита вируса С

На основании результатов наших исследований и данных современной литературы нами предлагается алгоритм диагностики, патогенеза и прогноза хронического гепатита (схема)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОГЕНЕЗА, ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗА ХРОНИЧГСКОГО ГЕНА1И1А С

ЛНТИ-НСУ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

У лиц с наличием анти-НСУ в периферической крови могло развиться несколько ситуаций

1) Трансаминазы в норме, отсутствует вирусная нагрузка и нет РНК-вируса Подобные пациенты являются неактивными носителями вируса С и нуждаются в диспансерном наблюдении

2) Трансаминазы повышены до 3 раз, вирусная нагрузка менее 100 тыс копий/мл Этим больным необходимо исследование показателей окислительного стресса, уровня Т-хелперов, ИЛ-10, ИЛ-2, у-интерферона и апоптоза При выявлении каких-либо серьезных изменений со стороны показателей окислительного стресса и антиокси-дантной системы, а также содержания интерлейкинов необходимо проведение пункционной биопсии печени

В биоптатах печени обычно обнаруживается картина хронического минимального гепатита с повышенным количеством апоптотиче-ских тел Эти больные нуждаются в проведении интерферонотерапии до наступления вирусологического ответа и длительном диспансерном наблюдении в течение от 2 до 5 лет

3) Трансаминазы повышены более чем в 3 раза, вирусная нагрузка более 100 тыс копий/мл У этой группы больных всегда констатируются повышенные уровни показателей окислительного стресса и ИЛ-10 на фоне резкого подавления антиоксидантной защиты При этом, у этих пациентов происходит резкое снижение Т-хелперов и синтеза у-интерферона и ИЛ-2 Клинически наряду с печеночными обнаруживаются внепеченочные проявления При пункционной биопсии в пункта-тах констатируются признаки хронического активного гепатита По всем показателям эти больные нуждаются в интерферонотерапии с последующим длительным диспансерным наблюдением

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что хотя при хроническом гепатите вируса С происходит генерализованное поражение практически всех органов и систем где участвуют вирусные и иммунные факторы патогенезе, которые приводят к дальнейшему развитию более тяжелых форм поражений печени — цирроза и гепато-

целлюлярной карциномы, однако течение этого заболевания длительное время остается малосимптомным В связи с этим ранняя диагностика и своевременное проведение противовирусной терапии хронического гепатита С продолжают оставаться важнейшими задачами современной гепатологии

1 У доноров крови — носителей анти-НСУ наблюдаются различные изменения в печени от минимальной до выраженной степени активности, которые протекают латентно, и сопровождаются некоторыми нарушениями иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови

2 Хронический гепатит вируса С протекает с различной степени активности — минимальной, умеренной и выраженной, которая зависит от уровня вирусной нагрузки, генотипа вируса и участия иммунопатологических механизмов Клиническое течение данного гепатита чаще малосимптомное — одним из ведущих симптомов является общая слабость в сочетании с диспепсическими явлениями Печеночные проявления — желтуха, гепато- и спленомегалия, тромбоци-топения и кровоточивость десен наблюдается редко и коррелирует с высокой репликацией вируса, активностью АлАТ и выраженными нарушениями клеточного и гуморального иммунитета

3 У пациентов с нормальным уровнем трансаминаз отмечалось существенное уменьшение количества Т — лимфоцитов с одновременным снижением индекса ТсЛх По мере нарастания активности процесса имеет место прогрессирующее снижение индекса иммуносупрессии -от 1 21 до 1 12 при норме 1 91 Количество CD20 при нормальном уровне АлАТ не меняется, а при повышении вирусной нагрузки происходит их незначительное увеличение Прогрессивно увеличиваются также количество №С клеток (СЭ16) и апоптоза (С095), подтверждает важную их роль в формировании деструктивных процессов в ткани печени

4 Между уровнем виремии вируса гепатита С, наличиями антител к соге-протеину, а также и гистологической активностью процесса имеется корреляционная связь, отсюда эти антитела могут служить маркерами активной репликации вируса С Антитела к N85 чаще всего обнаруживаются при генотипах 1в или Зв+За

5 В патогенезе хронического гепатита С важную роль играют интерлейкины — при прогрессирующем снижении концентрации Т-хелперов происходит уменьшение синтеза у-ИФ и ИЛ-2 При этом повышается репликация вируса Одновременно с этим происходит увеличение образования ИЛ-10 важного ингибитора эндогенного а-интерферона

6 Отличительной гистологической особенностью хронического гепатита вируса С являются жировая дистрофия гепатоцитов различной степени выраженности, ступенчатые некрозы, апоптоз, лимфо-идная инфильтрация с формированием фолликулов в портальных трактах и паренхиме, негнойный холангит, пролиферация и активация Купферовских клеток и липоцитов

Предложенный алгоритм диагностики, прогноза и противовирусной терапии хронического гепатита С позволяет не только выявить ранние клинические признаки болезни и характер течения процесса, но и уточнить степень репликации вируса, тяжесть поражения печени в зависимости от различных генотипов, а также особенности участия иммунных нарушений в прогрессировании процесса Все это позволит решить вопрос проведения ранней противовирусной терапии или взятие больных на диспансерный учет, что имеет важное практическое значение для ведения больных хроническим гепатитом С

Предложенный способ косвенной оценки репликации вируса по уровню структурного и неструктурных белков с учетом активности ферментов процесса переаминирования позволят проводить противовирусную терапию даже в условиях неспециализированного гепа-юлогического стационара

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Генотипы вируса гепатита С //Пробл ГАЭЛ, 2000, №1-2, С 1825 (Соавт Г К Мироджов, X X Мансуров, Ф М Тишкова, А Л Муратов)

2 Особенности поражения печени у доноров крови — носителей анти-НСУ //Пробл ГАЭЛ, 2001, №1-2 (21), С 42-51 (Соавт Г К Мироджов, Ф М Тишкова, Р И Одинаев, А М Муратов)

3 Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение) //Пробл ГАЭЛ, 2002, №1-2 (22), С 17-32) (Соавт X X Мансуров, Г К Мироджов, Ф.Х Мансурова)

4 Сочетанные формы вирусных поражений печени Материалы конференции, посвященный 75-летию академика X X Мансурова Душанбе, 2002, С. 68-69 (Соавт X К Рахимова)

5 Клинико-биохимические и вирусологические параллели при НСУ-вирусном поражении печени //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели Москва, 2002, С 332 (Соавт X X Мансуров, Г.К Мироджов, Ф.Х Мансурова)

6 Опыт проведения интерферонтерапии у больных вирусными поражениями печени //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели Москва, 2002 С 333 (Соавт X X Мансуров, Г К Мироджов, Ф X Мансурова)

7 Хронический гепатит вируса С (Некоторые аспекты серологической оценки активности инфицированного процесса) //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели Москва 2002 С 335 (Соавт Г К Мироджов, Ф X Тишкова, Р И Одинаев)

8 Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение) //Методические рекомендации Душанбе, 2002, 16 с (Соавт Мансуров X X , Мироджов Г К , Мансурова Ф X )

9 Некоторые аспекты патогенеза вторичного Т-клеточного иммунодефицита при хронических вирусных гепатитах //Пробл ГАЭЛ, 2006, №1-2, С 47-52 (Соавт Г К Мироджов, Ф X Мансурова)

10 Некоторые особенности течения НЬеА§-негативного хронического гепатита //Пробл ГАЭЛ, 2006, №1-2, С 65-68 (Соавт Г К Мироджов, Р И Одинаев)

11 Структурный и неструктурные белки вируса С в патогенезе хронического гепатита //Пробл ГАЭЛ, 2006, №3-4, С 42-45 (Соавт X X Мансуров, Г К Мироджов, Р И Одинаев, М С Юнусов)

ХДПП — хроническое диффузное поражение печени

ЦП — цирроз печени

ВГС, ХГ С, НСУ — вирусный гепатит С

Анти-НСУ — антитела к вирусу гепатита С

ИГА — индекс гистологической активности

МДА — малоновый диальдегид

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ЩФ — щелочная фосфатаза

Разрешено в печать 12 04 2007 г Компьютерная верстка НТЦ ТГМУк13 04 2007 г Гарнитура Times New Roman, Кириллица Формат 60×84 1/16 Объем 1,1 уел пл Тираж 100 экз

Хронический вирусный гепатит С легкой степени тяжести

Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита С. Жалобы больного на общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Вероятность трансформации в цирроз печени.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней.

Хронический вирусный гепатит С, легкой степени тяжести.

Куратор: 602 группа лечебного вечернего факультета Михайлов В.С. Сокуратор: 602 группа лечебного вечернего факультета Михайлова Л.А.

Иркутск, 2008 год.

Дата рождения: 19 апреля 1961 года

Место жительства: г. Иркутск.

Место работы: Жиркомбинат — электрик.

Дата поступления: 10.11.2008 года

Кем направлен: поликлиника ОКБ

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.

Жалобы на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей.

Больным себя считает с 2006 года, когда через 2 месяца после посещения стоматолога появилась тошнота, общая слабость, горечь во рту, зуд кожи. С данными симптомами больной обратился в ж/д больницу, где прошел обследование и лечение по поводу гепатита С. В течение последних 2-3х месяцев усилились боли и тяжесть в правом подреберье, усилилась общая слабость. Больной обратился в поликлинику ОКБ, откуда был направлен в инфекционную больницу для дообследования и лечения.

Родился в полной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом, образование среднеспециальное. Бытовые условия со слов больного удовлетворительные, питание удовлетворительное. Вредные привычки-курит. Перенесённые заболевания: в детстве перенесён гепатит А, ветряная оспа; с1980 года язва 12п. кишки, в 1982 году операция по поводу разрыва кишечника.

За 2 месяца до появления клиники заболевания посещала стоматолога; переливаний крови, инъекций не производилось. За пределы Иркутской области не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было.

Возможных реакций на применение лекарственных препаратов, в частности на антибиотики не было. Возрастные прививки переносил хорошо. На пищевые продукты аллергию отрицает.

Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное; больной общителен, телосложение правильное, тип гиперстенический. Температура тела 36,7 о С.

Кожные покровы: бледно-розовые, эластичны, умеренной пигментации; в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки; геморрагических явлений, высыпаний, наружных опухолевидных образований и рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти и волосы без особенностей.

Слизистые: слизистые рта, носа бледно-розовые, без высыпаний. Склеры имеют субэктеричную окраску.

Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, толщина складки на животе 3,5 см. Отёков, расширений подкожных вен и опухолевидных образований нет.

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над — и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, в проекции безболезненны.

Мышечная система развита удовлетворительно, гипо — и атрофии нет. Тонус и сила мышц достаточны, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Костная система: походка и осанка обычные; соотношение частей тела пропорционально; кости обычной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании. Искривления позвоночника физиологичны; болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет.

Суставы верхних и нижних конечностей обычной формы и величины, болезненности по ходу суставной щели нет; активные и пассивные движения в них в полном объёме.

Нос обычной формы, затрудненности дыхания, выделений из носа нет. Придаточные пазухи не пальпируются, в проекции безболезненны. Охриплости голоса и болезненности в области гортани не определяется.

Грудная клетка физиологическая, гиперстеническая, симметричная; над — и подключичные ямки, межрёберные промежутки слабо выражены. Ход рёбер слабо косой, межрёберные промежутки 2 см, лопатки умеренно прилежат. Тип дыхания смешанный, грудная клетка равномерно участвует в дыхании. ЧДД — 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 8 см.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна; голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Шум трения плевры не пальпируется.

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

При топографической перкуссии лёгких: верхняя граница по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы; верхняя граница по задней поверхности на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Подвижность нижнего края лёгких по лопаточной линии 6 см с обеих сторон.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звуковые колебания проводятся одинаково на симметричных участках.

Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок на глаз не виден. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая — 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии; верхняя — 3 межреберье по парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — 4 межреберье по левому краю грудины; левая — 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; верхняя — 4 межреберье по парастернальной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины во 2 межреберье.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, сосудистая стенка вне пульсовой волны гладкая, эластичная. Пульс ритмичный — 76 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление левая рука 120/80 мм. рт. ст.; правая 110/80 мм рт. ст.

Полость рта: язык обычной величины, розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовые, без геморрагических явлений. Миндалины обычной величины.

Живот обычной величины и формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и антиперистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, тонус мышц умеренный одинаковый на симметричных участках. Грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. По средней линии живота расположен рубец обычной окраски, не возвышающийся над окружающей кожей.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжистого образования диаметром 3 см. с гладкой поверхностью, плотной и эластичной консистенции без урчания и болезненности, смещаемая в стороны на 2 см. Остальные отделы пищеварительного тракта не пальпируются.

При перкуссии над животом тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются звуки перистальтики.

Область печени внешне не изменена.

При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.

По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см.

При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный.

В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно.

Симптомы Курвуазье, френикус — отрицательны.

Перкуссия селезёнки: верхняя граница по задней подмышечной линии в 9 межреберье; нижняя 11 межреберье; передняя не выходит за край передней подмышечной линии в 10 межреберье. Селезёнка не пальпируется.

Стул обычной окраски, оформлен, 1 раз в сутки.

Мочевыделительная система.


Область почек внешне не изменена. Почки в правом и левом подреберьях не пальпируются, в проекции безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Окраска мочи-соломенно-желтая. Выделений из мочеполовых органов нет.


Эндокринная система.


Нервная система.


Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С с вероятной трансформацией в цирроз печени.


Обоснование предварительного диагноза.


По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно.


План обследования.


2. общий анализ мочи


3. кал на я/г


5. биохимический анализ крови: белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, ГГТП.


7. ИФА на вирусные гепатиты А, В, С, Д


Результаты дополнительных исследований.


· УЗИ от 10.11.2008 года. Заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см 2 ), диффузные изменения в поджелудочной железе.


· ВИЧ от 14.11.2008 года — отрицательно


· УМСС от 14.11.2008 года — отрицательно

хронический вирусный гепатит цирроз

· ИФА от 13.11.2008 года анти HBcor Ig G — положительно; анти HBcor Ig М — отр.; анти HCV сумм. — положительно; анти HAV Ig M — отр.; HBs АГ — отр.; HBe АГ — отр.; анти HBe Ig G — отр.; анти HDV Ig M — отр.

· Общий анализ крови от 14.11.2008 года: эритроциты 4,2*10 12 /л; гемоглобин 139 г/л; ЦП 0,9; тромбоциты 315*10 9 /л; лейкоциты 3,8*10 9 /л: эо 1%, пал 1%, сегм 62%, лимф 34%, мон 2%; СОЭ 2 мм/ч.

· Общий анализ мочи от 14.11.2008 года: 200 мл, с/ж, прозрачная, уд. вес 1005, белка нет, эпителий — единичный в поле зрения.

· Кал на я/г от 14.11.2008 года — отрицательно.

· Биохимический анализ крови от 14.11.2008 года: общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л; тимоловая проба 8,5 ед.; щелочная фосфотаза 340 Ме/л; холестерин 3,5 ммоль/л; мочевина 5,5 ммоль/л; ГГТП 34 Ед/л; сахар крови 4,2 ммоль/л; ВЛП 26 Ед; общий белок 65 г/л; альбумин 35,6; глобулины 29,4; фибриноген 1,2 г/л; протромбин 74%; ретракция кровяного сгустка 0,6; АПТВ 47,1; протромбиновое время 22,2; РФМК — отр.

1. режим палатный

3. Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки

4. Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки

5. Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки

6. Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.

17.11.2008 года. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: головную боль, общее недомогание. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. ЧСС 80 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1-2 см, слабоболезненная.

20.11.2008 года. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: незначительную общую слабость. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. ЧСС 76 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см, слабоболезненная.

Больной С.А. М, 47 лет находится в инфекционной больнице с 10.11.2008 года с диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести. Диагноз поставлен на основании жалоб на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей; из анамнеза: болеет с 2006 года вирусным гепатитом С; при осмотре: в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки, субэктеричность склер. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.

По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 4-5 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно. Лабораторные данные: анти HCV сумм. — положительно; общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л. Дополнительные методы исследования: УЗИ заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см 2 ), диффузные изменения в поджелудочной железе;

Проведено лечение: режим палатный, стол № 5, Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки, Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки, Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки, Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки.

За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика: уменьшилась общая слабость, реже возникает тошнота, уменьшилась тяжесть в правом подреберье.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями: малярией (желтушной формой) и псевдотуберкулезом, механической желтухой.

Дифференциальный диагноз между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии. При этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидемиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом, что больной отрицает. У него в эпидемиологическом анамнезе обращает на себя внимание то, что за 2 месяца до начала заболевания больной посещал стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При малярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую, приступообразную лихорадку с фазами озноба, жара и пота, большую слабость, распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите С, выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). Окончательно дифференцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Решающим является обнаружение анти HCV в крови больного.

Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита С от псевдотуберкулеза. Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость, недомогание, повышенную температуру, головную боль, появление белого стойкого дермографизма, пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье, снижение аппетита), все же нельзя не обратить внимание на различия в этих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура обычно имеет высокие цифры, особенно в начале заболевания (до 39-40,0) и держится весь период заболевания с небольшим снижением, чего не наблюдается при вирусном гепатите С, когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период, а с появлением желтухи температура снижается до обычных цифр. При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни (10-12день) и затем быстро угасает. Язык так же обложен белым налетом, но первые 5дней, а затем очищается и становится малиновым. И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний. Всех этих клинических проявлений не отмечается у больного. Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза (при вирусном гепатите эти показатели противоположны). И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды, что больного отрицает, а указывает на посещение стоматолога. Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке, так как в крови обнаружен анти HCV.

Очень трудна дифференциальная диагностика у вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данного больного). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличена, болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите у больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо — и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностике этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение анти HCV позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

Смотрите так же:

  • Ч1 ст1221 коап рф Дело № 5-806/2014 Административное дело № 5-806/2014 г. П О С Т А Н О В Л Е Н И Е с.Сямжа, ул.Западная, 4 2 декабря 2014 годаМировой судья Вологодской области по судебному участку № 54 […]
  • Написать расписку форма Образец расписки за квартиру при продаже и покупке 2018 Расписка при продаже квартиры 2018 Расписку при продаже квартиры пишет продавец жилой недвижимости. РАСПИСКА Город, день, месяц, год […]
  • Прерывается ли медицинский стаж при увольнении Когда прерывается трудовой стаж после увольнения С 01 января 2007 года действует несколько другой порядок определения непрерывности трудового стажа гражданина. До этого, если при переходе […]
  • Адвокат асанов ва На Ставрополье осудили мошенниц, завладевших наследством в 500 млн по безграмотному завещанию На Ставрополье поставлена точка в громком деле о подделке завещания после смерти миллионера из […]
  • Гк рф договор возмездного Статья 779. Договор возмездного оказания услуг Статья 779. Договор возмездного оказания услуг См. Энциклопедии и другие комментарии к статье 779 ГК РФ Постановлением Конституционного Суда […]
  • Ооо сму 3 оао орелстрой СМУ №3 ОАО «Орелстрой» Сведения о соответствии условиям членства: соответствует Размер взноса в компенсационный фонд возмещения вреда: 500 000 (пятьсот тысяч) рублей 00 копеек Уровень […]
  • Примеры доверенности на авто Доверенность на автомобиль образец WORD 2018-2019 года С 24 ноября 2012 года доверенность на управлением автомобилем больше не понадобится. Водителю, который управляет машиной в отсутствие […]
  • Охарактеризовать документальное оформление Бухгалтерский учет О бухучете в РФ Теория бухгалтерского учета Документальное оформление и учет поступления основных средств Документальное оформление операций по учету основных […]